Нарциссическое расстройство личности (НРЛ): симптомы, причины и лечение

Нарциссическое расстройство личности диагностируется при наличии минимум 5 из 9 критериев по DSM-5. О наличии у человека нарциссического расстройства личности не говорит присутствие отдельных нарциссических черт характера. Расстройство встречается у 1–2% людей и чаще диагностируется у мужчин. Психотерапия является основным методом лечения нарциссического расстройства личности — специфических медикаментов от НРЛ не существует.

Что такое нарциссическое расстройство личности простыми словами?

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) проявляется в преувеличенном чувстве собственной значимости, выраженной потребности в восхищении и недостатке эмпатии. Эти особенности сохраняются долго и дают о себе знать в разных ситуациях: на работе, в семье, в общении с друзьями.

Отдельные нарциссические черты ещё не означают наличия расстройства. При диагностике специалист оценивает, насколько привычные реакции мешают человеку строить отношения, работать и справляться с повседневными трудностями.

Диагностируется нарциссическое расстройство личности при наличии минимум 5 из 9 критериев DSM-5. Расстройство относится к кластеру B расстройств личности — вместе с истерическим, пограничным и антисоциальным расстройствами — как драматичные, эмоционально неустойчивые паттерны. В DSM это расстройство было включено в 1980 году, в третьей редакции классификации (DSM-III). В российской клинической практике диагноз оформляется по МКБ-10 под кодом F60.8 — «Другие специфические расстройства личности».

Нарциссическое расстройство личности встречается у 1–2% людей в общей популяции. Важно разграничивать нарциссическое расстройство и нарциссические черты. При нарциссических чертах человек способен адаптироваться к ситуациям и учиться на ошибках. А вот при нарциссическом расстройстве человек обладает ригидными и дезадаптивными паттернами поведения, которые причиняют страдание ему самому или окружающим.

Каковы симптомы и признаки НРЛ?

В DSM-5-TR описаны девять диагностических признаков НРЛ:

1. Преувеличенное представление о собственной значимости и достижениях.
2. Поглощенность фантазиями об исключительном успехе, власти, красоте или идеальной любви.
3. Убежденность в своей особенности и в том, что понять человека способны только столь же исключительные люди.
4. Чрезмерная потребность в восхищении.
5. Необоснованное ожидание особых привилегий и уступок.
6. Использование других людей для достижения собственных целей.
7. Недостаток эмпатии, игнорирование чужих чувств и потребностей.
8. Зависть к другим или убежденность, что окружающие завидуют.
9. Высокомерное поведение.

Для постановки диагноза врачи-психиатры учитывают не менее пяти из этих признаков. Врач также оценивает их устойчивость, проявление в разных ситуациях и влияние на жизнь человека. Самостоятельного подсчета совпадений недостаточно.

Самооценка человека с нарциссическим расстройством личности может сильно зависеть от чужого одобрения. Пока окружающие восхищаются им, он чувствует себя уверенно, но критика или неудача способны резко изменить это состояние. Замечание может восприниматься как унижение и вызывать гнев, обесценивание собеседника или желание прекратить общение.

За внешней уверенностью при этом могут скрываться стыд и сомнения в собственной ценности. Однако переживания людей с НРЛ различаются: один человек открыто демонстрирует превосходство, другой избегает ситуаций, в которых рискует столкнуться с неодобрением.

В отношениях человек с нарциссическим расстройством личности чередует идеализацию партнера с его обесцениванием, склонен использовать людей как инструмент для получения восхищения, внимания и подтверждения своей значимости.

Нарциссическое расстройство личности нередко сочетается с депрессией, тревожными расстройствами и зависимостями. Эти состояния могут быть как следствием нарциссической организации психики, так и независимыми коморбидными диагнозами.

Почему формируется нарциссическое расстройство: причины

Нарциссическое расстройство личности формируется под влиянием трёх групп факторов: биологической предрасположенности, условий воспитания и психологических травм.

Нарциссическое расстройство личности имеет многофакторную природу, включающую биологические, психологические и социальные факторы — это биопсихосоциальная модель этиологии. Ни один из факторов не является определяющим в отдельности: расстройство возникает на пересечении уязвимости и среды.

• Воспитание формирует нарциссизм через два противоположных механизма: чрезмерное восхищение ребёнком — когда его ставят на пьедестал без реальных ограничений — или эмоциональное отвержение — когда ребёнок не получает достаточного тепла и компенсирует это грандиозными фантазиями о себе. 
• Генетическая предрасположенность и особенности темперамента повышают риск развития нарциссических черт при наличии аналогичных расстройств у родственников, хотя прямого наследования расстройства личности нет.
• Травматические события в детстве формируют нарциссические защитные механизмы как реакцию на боль и стыд. Ребёнок, переживший унижение, пренебрежение или насилие, может выстроить грандиозный образ себя как психическую защиту. 

Расстройство личности обычно диагностируется в возрасте от 18 лет, до этого возраста личностные паттерны считаются незрелыми и могут меняться.

Как диагностируют НРЛ?

В России диагноз «нарциссическое расстройство личности» устанавливает врач-психиатр. Во время беседы он выясняет, как давно появились трудности, в каких ситуациях они возникают и как влияют на жизнь человека. Клинический психолог может участвовать в обследовании, а опросники помогают дополнить полученную информацию.

Стандартизированные тесты и опросники используются как вспомогательный инструмент, но не заменяют клиническую оценку специалиста. Специалист оценивает, насколько описанные паттерны стабильны во времени, проявляются в разных жизненных контекстах и вызывают значимый дистресс или функциональные нарушения.

Поводом для обращения нередко становятся депрессия, проблемы на работе или повторяющиеся конфликты. Сам человек может первоначально не связывать их со своими привычными реакциями. Поэтому обсуждение особенностей личности и целей терапии требует времени.

Именно поэтому близкие часто замечают патологические паттерны раньше, чем сам человек. В терапии человек с НРЛ нередко сопротивляется изменениям и склонен обесценивать специалиста — это типичный перенос нарциссических паттернов на терапевтические отношения.

Чем нарциссическое расстройство отличается от нарциссических черт и других расстройств?

Нарциссические черты — отдельные свойства характера, которые не достигают клинически болезненной интенсивности; нарциссическое расстройство — ригидный, дезадаптивный паттерн, разрушающий отношения и профессиональную жизнь.

Грандиозный нарциссизм отличается от уязвимого: 

• грандиозный тип — экстравертен, самоуверен, агрессивен при угрозе статусу; 
• уязвимый тип — интровертен, гиперчувствителен к критике, склонен к пассивно-агрессивному поведению. 

Оба типа объединяет нестабильная самооценка и потребность во внешнем подтверждении значимости. 

Злокачественный нарциссизм выделяется отдельно как наиболее тяжёлый вариант, сочетающий нарциссические черты с элементами антисоциального поведения и паранойи.

Нарциссическое расстройство личности отличается от пограничного расстройства тем, что при НРЛ нет аутоагрессии: нарциссы контролируют внешний образ и не демонстрируют боль открыто. Люди с пограничным расстройством, напротив, открыто выражают страдание и страх быть брошенными.

Нарциссическое расстройство личности отличается от антисоциального расстройства тем, что при НРЛ нет сознательной жестокости: нарциссы абстрактно понимают, что хорошо и что плохо, но последовательно ставят свои интересы выше. Антисоциальное расстройство сопровождается пренебрежением социальными нормами, историей противоправных поступков и отсутствием чувства вины как таковой.

Нарциссическое расстройство личности в отличие от болезни является личностным стилем: оно не лечится полностью, но поддается коррекции через психотерапию. Черты с возрастом могут смягчаться — особенно в период зрелости и старения.

Как лечат нарциссическое расстройство личности?

Психотерапия — единственный основной метод лечения нарциссического расстройства личности: специфических медикаментов от НРЛ не существует, лекарства используются только для сопутствующих симптомов.

Психотерапия является основным методом лечения нарциссического расстройства личности. Медикаментозное лечение применяется исключительно для сопутствующих симптомов НРЛ — депрессии, тревожности, нарушений сна; специфических лекарств, воздействующих на нарциссическую организацию личности, не существует.

Схема-терапия направлена на трансформацию дезадаптивных схем и режимов нарциссической личности — в частности, работает с режимом грандиозного ребёнка и режимом раненого ребёнка. Цель — помочь человеку соединиться с подлинными потребностями, а не с грандиозным образом себя. Схема-терапия снижает нарциссические черты и повышает удовлетворённость отношениями у пациентов с НРЛ.

Терапия, фокусированная на переносе (TFP), исследует привычные способы воспринимать себя и других, которые проявляются в отношениях с терапевтом  

Психодинамическая психотерапия помогает исследовать, как прежний опыт отношений, внутренние конфликты и психологические защиты влияют на нынешнюю жизнь человека. Один из подходов этого направления — терапия, фокусированная на переносе (TFP). В ней внимание уделяют тому, как привычные способы воспринимать себя и других проявляются непосредственно в общении с терапевтом. 

КПТ при НРЛ направлена на выявление и изменение дисфункциональных убеждений, развитие когнитивной эмпатии и саморегуляцию эмоций. ДПТ при НРЛ тренирует осознанность (майндфулнесс), регуляцию аффектов, межличностную эффективность. Групповая психотерапия даёт возможность увидеть себя со стороны через реакцию других участников и получить опыт принятия собственной уязвимости.

Улучшение при НРЛ происходит медленно, маленькими шагами, при наличии мотивации и регулярной терапии. Продвижение требует готовности переносить тревогу изменений, что для людей с нарциссической организацией особенно трудно. Терапевтический союз — качество доверительных рабочих отношений между пациентом и терапевтом — является ключевым предиктором успешной работы с расстройствами личности, включая нарциссическое. 

Как общаться с человеком с нарциссическим расстройством и защитить себя?

Общение с человеком с НРЛ требует чётких личных границ: нарциссическая личность склонна к манипуляциям, идеализации и обесцениванию, и без устойчивых границ близкие рискуют эмоциональным выгоранием.

Нарцисс в психотерапии способен контролировать гнев, признавать ошибки, проявлять когнитивную эмпатию и строить более стабильные отношения — изменения возможны, но требуют времени и мотивации самого человека.

1. Обозначайте границы через конкретные условия: «Я готова обсуждать проблему без оскорблений. Если они продолжатся, я закончу разговор». 
2. Договаривайтесь о поступках, которые можно проверить: как распределяются обязанности, когда вы возвращаетесь к обсуждению, какие решения принимаете вместе. 
3. Обратиться к психологу можно и самостоятельно, даже если близкий не готов к терапии. 
4. При угрозах или насилии прежде всего позаботьтесь о своей безопасности. 

Часто задаваемые вопросы

Что такое НРЛ простыми словами?

Нарциссическое расстройство личности — это устойчивый паттерн мышления и поведения с преувеличенным чувством собственной важности, потребностью в постоянном восхищении со стороны окружающих и дефицитом эмпатии. В отличие от самоуверенного человека, нарцисс с диагнозом НРЛ не способен адаптировать эти паттерны к ситуации — они ригидны и охватывают все сферы жизни.

У скольких процентов людей встречается нарциссическое расстройство?

Нарциссическое расстройство личности встречается у 1–2% людей в общей популяции. Это относительно редкий диагноз среди всех расстройств личности.

Лечится ли нарциссическое расстройство личности?

Нарциссическое расстройство личности является личностным стилем и не лечится полностью, но поддаётся коррекции через психотерапию. Улучшение происходит медленно, маленькими шагами, при наличии мотивации и регулярной работы с терапевтом. С возрастом нарциссические черты нередко смягчаются.

Чем нарцисс отличается от человека с нарциссическими чертами?

Нарциссические черты — отдельные свойства характера: при чертах человек способен адаптироваться к ситуации и учиться на собственных ошибках. При нарциссическом расстройстве личности привычные реакции сохраняются даже тогда, когда мешают отношениям и работе.

Почему нарциссы редко обращаются за психологической помощью?

Нарцисс обращается к специалисту, как правило, после серьёзного внешнего кризиса — развода, банкротства, увольнения или потери близких. Изнутри расстройство не воспринимается как проблема: человек убеждён, что проблема в других. Это одна из главных трудностей в работе с НРЛ и ключевая задача для терапевта.

Чем мужской нарциссизм отличается от женского?

Мужчины демонстрируют нарциссизм чаще женщин по данным анализа 475 000 участников за 30 лет (университет Буффало, SUNY). Мужчины с нарциссическими чертами чаще стремятся к доминированию и власти; женщины — к внешней привлекательности и социальной популярности.

Как отличить НРЛ от пограничного расстройства личности?

Нарциссическое расстройство личности отличается от пограничного расстройства тем, что при НРЛ нет аутоагрессии. Нарциссы контролируют внешний образ и скрывают внутреннюю боль; люди с пограничным расстройством открыто демонстрируют страдание, страх быть брошенными и эмоциональную нестабильность.

Как начать лечение, если близкий отказывается признавать проблему?

Близкому человека с НРЛ рекомендуется устанавливать границы, не вестись на маску превосходства, использовать я-сообщения и заботиться о себе. Принудить человека с НРЛ к терапии невозможно — мотивация должна прийти изнутри, часто после кризиса. Сам близкий может обратиться к психологу, чтобы выстроить стратегию и сохранить психическое здоровье в сложных отношениях.